ACS 深层病理机制

1. 血栓形成是导致 ACS 的主要病理机制

2. 血小板激活和凝血瀑布在 NSTE-ACS 早期和进展阶段发挥重要作用

图示在心肌血运重建（经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术）期间和术后使用抗凝和抗血小板药物。口服药物用黑色字母表示，首选肠外用药用红色表示。ADP = 二磷酸腺苷；DAPT = 双重抗血小板治疗；FXa = 因子Xa；GP = 糖蛋白；TxA2 = 血栓素A2；UFH = 普通肝素

 

3. ACS 的血栓主要由血小板组成，抗血小板治疗应作为抗栓治疗的主要策略之一。

 

ACS 患者抗血小板治疗优化之路

 

30 年来，ACS 患者抗血小板治疗持续优化之路。

1. CURE 研究：证实 NSTE-ACS 患者中 DAPT 优效于阿司匹林单抗。

 

2. 在择期 PCI 的患者中，氯吡格雷疗效变异性大，持续接受氯吡格雷治疗 5 天依然有超过 30% 的患者存在抵抗。

3. RECLOSE2-ACS 研究：氯吡格雷负荷剂量后存在的残余血小板高反应性与缺血事件发生率显著增加相关。

4. 氯吡格雷治疗后存在的残余血小板高反应性与支架血栓风险增加相关，支架血栓死亡率可高达 45%。

 

5. 替格瑞洛抑制血小板聚集较氯吡格雷起效更快、更充分。

6. PLATO 研究：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低 ACS 患者 1 年心血管死亡和全因死亡。

7. 2018 ESC/EACTS 指南推荐：NSTE-ACS 患者 PCI 术前优先使用替格瑞洛预治疗。

8. 2018 ESC/EACTS 指南推荐：行 PCI 术 STEMI 患者优先使用替格瑞洛治疗。

9. ISAR-REACT 研究：普拉格雷较替格瑞洛降低 ACS 患者缺血事件，不增加出血风险。

10. ACCOAST 研究：NSTE-ACS 患者预处理后无缺血获益，使用普拉格雷进行预处理反而增加出血风险。

 

11. NSTE-ACS 患者行 PCI 患者介入后应常规接受 DAPT 12 个月。

 

缩短 DAPT 疗程后 P2Y12 单药治疗探索

 

1. 缩短 DAPT 疗程探索

1. NSTE-ACS 指南：双联抗血小板/抗栓药物延长策略的评估。

2. 对于 MI 后存在长期风险的患者，阿司匹林 + 替格瑞洛 60 mg 持续提供心血管获益直至 3 年，不增加致死性出血或颅内出血风险。

3. COMPASS 研究：双通道抗栓方案探索慢性 CAD/PAD 患者疗效及安全性。

4. 慢性冠状动脉综合征指南：若缺血风险高而出血风险不高，应在阿司匹林基础上增加一种抗栓药物进行长期二级预防。

1. 荟萃分析：比伐芦定和普通肝素在 PCI 术后的 ACS 患者中具有相似的全因死亡率和缺血事件发生率。

2. 普通肝素仍是进行 PCI 时抗凝药物的首选，比伐芦定推荐等级有所下降。

3. PCI 术后的 AF 患者，双联治疗显著减少出血事件。

4. PCI 术后的 AF 患者，不同治疗组的缺血性/血栓栓塞性事件发生率相当。

5. 合并房颤的 NSTE-ACS 患者行 PCI 后，三联抗栓时程进一步缩短。
 

6. AFIRE 研究：对于房颤合并 PCI 超过一年的冠心病患者，应口服抗凝单药治疗。

7. 对于房颤患者 PCI 术后 1 年抗栓治疗策略推荐均为 OAC 单药治疗。

1. ACS 急性期和长期均面临死亡和再发严重血栓事件威胁；

2. PCI 术后患者 DAPT 应首选新型 P2Y12 受体抑制剂，普拉格雷在 NSTE-ACS 患者中得到推荐，我国目前仍然首选替格瑞洛；

3. 大部分行 PCI 的 ACS 患者应接受 DAPT 治疗 12 个月；

4. 抗栓治疗应个体化，需要平衡缺血风险与出血风险以选择药物剂量、疗程，高缺血风险患者长程 DAPT 治疗推荐提高；

5. 对于接受 PCI 治疗的冠心病合并房颤患者，三联抗栓时程进一步缩短；PCI 超过一年的冠心病患者应口服抗凝药单药治疗。