抑郁症是全球范围内疾病负担的主要来源之一，世界卫生组织(WHO)统计，全球约10亿人正在遭受精神障碍困扰，每40秒就有一人因自杀而失去生命。
但经典的抗抑郁治疗手段仍存在诸多缺点。例如，与其他常见精神障碍的药物治疗相比，抗抑郁药单药治疗起效较慢，治愈率偏低；即便达到临床治愈标准，仍有大量患者存在残留症状，面临较高的复发风险。抑郁症的个体化用药需要重点关注。
本文将结合2023年4月CPIC（临床药物基因组学实施联盟）发布的最新抗抑郁药物个体化用药指南，根据CYP2D6和CYP2C19代谢酶基因多态性给出可以指导部分一线抗抑郁药物临床处方的用药建议。
常用抗抑郁药物
传统的第一代抗抑郁药包括：三环（TCAs）、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）。
新型抗抑郁药包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）。
新型抗抑郁药在安全性、耐受性和用药方便性方面更有优势，是临床推荐首选的药物。其中SSRIs是最常用的一类。TCAs类药物由于其耐受性和安全性问题，作为二线药物使用。
CPIC指南抗抑郁药物用药建议
1、基于CYP2D6代谢表型的帕罗西汀用药建议
2、基于CYP2D6代谢表型的氟伏沙明用药建议
3、基于CYP2D6代谢表型的文拉法辛用药建议
4、基于CYP2D6代谢表型的沃替西汀用药建议
5、基于CYP2C19代谢表型的西酞普兰和艾司西酞普兰用药建议
6、基于CYP2C19代谢表型的舍曲林用药建议
7、基于CYP2C19和CYP2B6代谢表型对的舍曲林用药建议
2023年CPIC指南新增了基于CYP2B6多态性指导的对舍曲林的用药建议和CYP2C19和CYP2B6代谢表型组合指导的对舍曲林的用药建议。
基于CYP2B6代谢表型的舍曲林用药建议
基于CYP2C19和CYP2B6代谢表型组合的舍曲林用药建议
本次指南基于药物代谢酶（细胞色素酶P450）代谢表型和基因多态性给出用药建议。并未给出基于转运体和靶点的基因多态性的用药建议，虽然在一些荟萃分析中显示5-羟色胺转运蛋白（SLC6A4）和5-羟色胺2A受体（HTR2A）这两种基因的多态性与SSRI类药物反应，疗效和不良反应有一定程度相关性，但由于缺乏足够的数据支持，因此指南没有基于这两种基因多态性给出具有临床价值的具体用药建议。
总结
本指南涉及的抗抑郁药物主要有三类：
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI,如舍曲林，西酞普兰/艾司西酞普兰，帕罗西汀，氟伏沙明）；
5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI,如文拉法辛）
5-羟色胺再摄取抑制剂特性的5-羟色胺调节剂（如沃替西汀）
以上三类均是治疗重症抑郁症的主流药物。这些药物的药代动力学特性各不相同，但它们都具有5-羟色胺再摄取抑制作用，通过减少突触前膜对5-羟色胺再摄取作用来增加5-羟色胺能活性。
探索基于基因多态性的抗抑郁药物个体化治疗是进一步提升抗抑郁药物治疗水平的重要手段。我国CYP2D6、CYP2C19 基因多态性理论与临床研究不断深入，以及 CPIC、荷兰药物基因组学工作组等专业国际学术机构基于基因组学的抗抑郁药物使用相关指南的发布，都为临床抗抑郁药物治疗水平的提升、抑郁患者的个体化治疗提供了参考。
参考资料
[1] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 抑郁症基层诊疗指南（2021年） [J] . 中华全科医师杂志, 2021, 20(12) : 1249-1260.
[2] Bousman CA.etc. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6, SLC6A4, and HTR2A Genotypes and Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants. Clin Pharmacol Ther. 2023 Apr 9. doi: 10.1002/cpt.2903. Epub ahead of print. PMID: 37032427.
